CAR - T细胞双重靶向CD19和CD22治疗复发性或难治性B细胞恶性肿瘤的成人患者:一项1期试验

作者：小编更新时间：2023-12-20 点击数：

尽管CAR-T细胞疗法取得了令人印象深刻的进展，但使用靶向CD19的嵌合抗原受体T细胞(CAR19)治疗的患者中，超过50%的患者病情进展。16例经CAR19治疗的进展性大B细胞淋巴瘤(LBCL)患者中有10例CD19缺失或低。低表面CD19密度预处理与疾病进展相关。为了预防CD19−或CD19lo疾病的复发，研究人员们在复发/难治性B细胞急性淋巴细胞白血病(B- all)和LBCL的成人I期临床试验(NCT03233854)中测试了一种靶向CD19和/或CD22的双特异性CAR (CD19-22. bb .z-CAR)。主要终点是生产可行性和安全性，次要终点是疗效。满足主要终点;97%的产品符合方案规定的剂量，在剂量增加期间没有发生剂量限制性毒性。在B-ALL (n = 17)中，100%的患者有88%的最小残留疾病阴性完全缓解(CR);在LBCL (n = 21)中，62%的患者有29%的CR反应，50%(5 / 10)的B-ALL患者和29%(4 / 14)的LBCL患者的复发是CD19−/lo，但与CD22−/lo疾病无关。CD19/22- car产物在CD22和CD19刺激下显示细胞因子产生减少。研究人员们的研究结果进一步表明抗原丢失是CAR - T细胞耐药的主要原因，强调了在靶标上具有同等效力的多特异性CAR - T细胞工程的挑战，并确定细胞因子的产生是CAR - T细胞效力的重要质量指标。

嵌合抗原受体修饰的T细胞和靶向CD19 (CAR19)的自然杀伤(NK)细胞11的令人印象深刻的抗肿瘤作用已经推动了复发或化疗难治性(复发/难治性)B细胞恶性肿瘤治疗的范式转变。然而，大多数接受CAR19治疗的患者会出现疾病进展。临床因素，如car前疾病负担和血清乳酸脱氢酶(LDH)5,8与对CAR19治疗的反应有关。据报道，在B-ALL12中，30-95%的CAR19治疗后复发的疾病进展与细胞表面CD19的缺失相关，其机制包括剪接突变和保留细胞内CD19。一些报告也表明，有效的CAR - T细胞反应需要高靶抗原表达密度;用单特异性CD22-CAR和B细胞成熟抗原CARs治疗后显示出与抗原密度降低相关的耐药性。虽然CD19在LBCL21中以不同水平表达，但CD19−/lo LBCL的出现在CAR19耐药中的作用尚未得到很好的研究。工程下一代疗法克服新定义的耐药机制是一个重要的未实现的目标。

CD22是一种唾液酸结合黏附分子，主要局限于B细胞系，在大多数B细胞系恶性肿瘤中表达。在一项针对儿童和青年B-ALL患者的研究中，CD19靶向治疗后的进展性疾病患者中，CD22 CAR - T细胞诱导了73%的CR率，在CD19和CD19+−b - all中具有相同的效果。然而，复发与CD22lo B-ALL的出现有关，这说明了B-ALL序列靶向治疗的局限性。在一项针对复发/难治性LBCL和B-ALL成人患者的I期试验中，研究人员们测试了一种靶向CD19和/或CD22 (CD19-22. bb .z)的双特异性CAR - T细胞，并证明了在封闭系统中制造的可行性、双特异性CAR - T细胞的安全性以及在B-ALL和LBCL中的临床活性。观察到的CD19−/lo的复发和CD22的维持表达可能是由于双特异性受体对CD22的效力比CD19低。

耐药与CD19 -和CD19lo LBCL相关

为了评估LBCL患者对CAR19治疗的耐药性是否与CD19−/lo复发相关，研究人员们使用半定量免疫组织化学(IHC) h -评分来测量本机构接受axicabtagene ciloleucel(轴细胞)治疗的患者在基线和疾病进展时的CD19表达。研究人员们的队列包括44名连续接受轴细胞治疗的患者，并进行免疫组化的预处理组织活检。中位随访为21个月(95%可信区间(CI) 11-24)，中位无进展生存期(PFS)为6.1个月(95% CI 3.1 -不可估计);23例患者(52%)出现进展。23例进展患者中有16例进行了进展后活检。在axis -cel之前，中位CD19 h -评分为285(四分位数范围(IQR) = 240-285)(图1a和补充图1)。使用150的h -评分截止值表示CD19阳性，39例(89%)患者接受了CD19前治疗。CD19阳性与持久反应无关(Fisher精确检验P = 1)。相比之下，研究的16个样本中只有6个(37.5%)在疾病进展时是CD19。在治疗前和治疗后h评分配对的患者中，15人中有9人(60%)在复发时从CD19治疗前转化为CD19+++−(McNemar检验P = 0.003)(图1b)。一些进展后活检显示CD19完全缺失，而另一些则显示CD19表达减少(图1c)。此外，将预处理h评分作为一个连续变量也表明，持久疾病控制的患者与经历疾病进展的患者之间没有差异(t检验P = 0.32)。这些数据表明，在高比例的患者中，轴细胞治疗后LBCL的进展与新发CD19−/lo疾病相关，但预处理半定量免疫组化检测CD19表达并不能确定患者有复发风险。

图1 IHC 显示 CD19−/LO疾病后 AXI-cel 和 LBCL preaxi-cel 治疗的定量流式细胞术与疾病进展相关

为了评估CD19细胞表面密度的定量评估是否可以预测轴细胞后的结果，并试图确定与复发相关的抗原表达的阈值水平，研究人员们使用定量流式细胞术测量了细针抽吸获得的活单细胞悬液上的CD19位点密度。如图1d所示，轴前细胞LBCL在CD19位点的中位数密度上显示出大量的患者内部和患者之间的差异，图1d显示了来自两个具有代表性的患者的LBCL，这两个患者的IHC H-score都是CD19。患者A116的中位CD19位点密度为每个细胞6538分子，并且经历了持久的疾病控制;相比而言，患者A140的中位CD19位点密度为每个细胞952分子，并且在初始CR后3个月出现疾病进展，使用定量流式细胞术的中位CD19位点密度(n = 15)为每个细胞6396分子(IQR = 3647-8540)，范围为每个细胞952 - 46,805分子(图1e)。使用惩罚逻辑回归模型，治疗前CD19位点中位数密度较低的患者在轴细胞治疗后进展风险显著增加(P = 0.03)，每个细胞CD19分子2,934的患者进展风险为50%。因此，研究人员们选择每个细胞3000分子作为定义CD19阳性的截止点(扩展数据图1)。在研究人员们的队列中，每个细胞表达≤3000 CD19分子的4例LBCL患者中有3例出现进展，而每个细胞表达> 3000分子的11例LBCL患者中有1例出现疾病进展。在轴细胞进展后研究的8例患者中，4例CD19位点密度≤3,000分子/细胞(图1f和扩展数据图2)。h评分与抗原位点密度不相关(Spearman r = 0.28, P = 0.38;图1g和扩展数据图2)。这些数据证实了CD19+ - /lo LBCL的出现是对CAR19治疗产生耐药性的主要原因，表明治疗前每细胞中位表达≤3000分子的LBCL复发风险增加，这提高了定量流式细胞术(而不是免疫免疫法)可能先验地识别出CAR19后CD19 - /lo复发风险的LBCL患者的前景。

先前的数据表明，CD19丢失是B-ALL中CAR19失效的重要机制。本研究提供的数据同样暗示细胞表面CD19缺失或减少是LBCL中CAR19后耐药的机制，为B-ALL和LBCL的双重抗原靶向提供了理论依据。正如之前报道的，研究人员们产生了CD19-22.BB。z-CAR包括一个单顺子编码抗CD19小鼠FMC63单链可变片段(scFv)和完全人抗CD22 m971 scFv (CD19 vH- CD22 vL-连接子-CD22 vH- CD19 vL)，随后是人CD8铰链和跨膜结构域，4-1BB共刺激和CD3ζ激活结构域。CD19 - 22. - bb。z-CAR是由小鼠干细胞病毒内部启动子控制的自灭活慢病毒载体编码的(图2a和补充图2)。研究人员们对CD19-22.BB进行了一期临床试验。z-CAR在复发/难治性B-ALL和LBCL患者中的应用，评估CD19制造的可行性和安全性。z-CAR作为主要终点。符合条件的患者在两种或两种以上的治疗后疾病复发或难治性，并且具有表达CD19的可测量疾病。患者接受调理化疗，然后以2种剂量水平CAR - T细胞输注:1 × 106 CAR细胞kg+−1 (DL1)和3 × 106 CAR细胞kg+−1 (DL2)，使用3 + 3剂量递增阶段，将LBCL和B-ALL纳入一个队列。虽然没有确定最大耐受剂量，但由于在DL2中观察到的疗效，以及考虑到在其他临床试验中发现的高于3 × 106细胞kg - 1的细胞剂量可能存在毒性，因此没有追求1 × 107细胞kg - 1的第三剂量水平。因此，两个疾病特异性扩增队列接受了推荐的2期剂量3 × 106 CAR - T细胞kg−1 (DL2)。

图2 在整个制造过程中对CAR产品的表征揭示了成分和表型的变化

该临床试验的主要目的是评估CliniMACS Prodigy (Miltenyi Biotec)使用封闭系统生产细胞的可行性，定义为80%的细胞产品符合方案规定的细胞剂量。制造模式如图2b和扩展数据图4a所示。最初，7-9天的制造过程(旧基质)在第5天利用T细胞激活剂(TransAct)的冲洗。在DL1, 57%(7个中的4个)的产品在7天内达到规定的细胞剂量，43%(7个中的3个)的产品在9天内达到规定的细胞剂量。为了在增加剂量水平的同时减少生产时间，研究人员们采用了一种工艺改变，在第3天去除TransAct(新基质)，显著缩短了满足剂量所需的培养时间，这反映在第7天增加的总细胞计数上，产品翻倍时间缩短(P = 0.04;图2 d)。在39例接受单采的患者中，100%的CAR - T产品成功制造，符合预定的释放标准。97%的产品符合方案规定的剂量;82%(32 / 39)在7天内达到方案规定剂量(4个旧基质，28个新基质)(扩展数据图4b-d)。平均转导效率为60.1%(范围34.6-75.2%;图2e)，平均矢量拷贝数为2.23。

在剂量递增期间没有发生剂量限制性毒性(DLT)，在临床试验期间发生了一次剂量限制性毒性(DLT)。29例(76%)患者发生了任何级别的细胞因子释放综合征(CRS)，中位发病时间为输液后1天(范围0-8)，中位持续时间为4天(范围1 - 12)(表1和2以及扩展数据图5)。2例(5%)患者发生了≥3级的CRS。14例患者发生神经毒性(37%;LBCL 9例，B-ALL 5例);4例发生≥3级神经毒性。神经毒性的发生中位时间为输注后5天(范围3-9)，持续中位时间为4天(范围1-11)。CRS和神经毒性均根据机构指南进行治疗，15名患者(39%)接受≥1剂量的tocilizumab(范围1 - 3)，45%的患者接受皮质类固醇。所有的CRS发作和神经毒性都消失了。2例患者有巨噬细胞激活综合征伴高铁蛋白血症和低纤维蛋白原血症的实验室证据，同时伴有≥3级神经毒性，并接受了大剂量皮质类固醇和阿那白那。

输注后3个月进行LBCL的初步反应评估。对于接受推荐II期剂量治疗的LBCL患者(n = 15)， 3个月的总缓解率(ORR)和CR率分别为40% (95% CI 16-68%)和33% (95% CI 12-62%)。对于整个LBCL患者队列(n = 21)，任何时间点的最佳ORR为62% (95% CI 38-82%)， CR率为29% (95% CI 11-52%)。13名应答者中有5名在输注后第1个月至第3个月的反应有所改善(图3a-c)。中位随访时间为10个月(95% CI 8.7-21.5)，中位总生存期为22.5个月(95% CI 8.3 -不可估计;图3d)，这可能随着随访时间的延长而改变。中位PFS为3.2个月(95% CI 1.2-5.5;图3 e)。了解CD19-22.BB治疗LBCL患者的反应动力学。z，研究人员们通过无细胞循环肿瘤DNA (ctDNA)评估了16例可诊断肿瘤样本患者淋巴瘤负荷随时间的变化(扩展数据图6)33。4例持续临床反应的患者在最后一次评估时没有检测到ctDNA。在12名疾病进展的患者中，研究人员们观察到ctDNA在输注后14-21天的初始降低，其中9名患者在临床进展时或之前显示ctDNA升高。这些发现提示CD19 -22 - bb后疾病进展。在LBCL中，z-CAR与强劲的早期反应相关，随后是早期获得性耐药。

图3

在输注后28天评估B-ALL的主要反应。所有B-ALL患者(n = 17)均获得缓解;14例有CR(82%)， 3例部分缓解(图3f)。一名患者的反应(SA8)在输注后6个月改善到CR(图3g,h)，导致总体CR率为88%，所有患者在10−4骨髓敏感性(扩展数据图7)或髓外疾病患者的正电子发射断层扫描(PET)/计算机断层扫描(CT)中均为最小残留病(MRD)阴性。中位随访9.3个月(95% CI 7.2-NE)后，中位总生存期为11.8个月(95% CI 5.5-NE)(图3i)， PFS为5.8个月(95% CI 2.6-NE)(图3j)。两名患者在CR中进行了同种异体干细胞移植，并持续缓解。骨髓免疫球蛋白受体的下一代测序(NGS)序列MRD分析显示，100%(5 / 5)的持续CR患者获得了持续的MRD阴性反应，而70%(10 / 7)的进展者在形态复发之前或复发时MRD持续或上升。

文章转载自《自然杂志》

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